江西省景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋201号“1•25”亡人火灾事故调查报告

2024年01月25日16时21分,江西省景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋201号居民房发生一起火灾事故。事故造成1人死亡,过火面积约40平方米,直接经济损失约91000元。

根据《中华人民共和国消防法》(2021 年修订)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)、《消防安全责任制实施办法》等有关规定,珠山区消防救援大队向珠山区人民政府请示,经区政府研究,成立火灾调查工作小组,区消防救援大队大队长胡春生任组长,区公安分局常务副局长陈齐梁、区应急管理局执法大队大队长刘凌晨任副组长,区公安分局、民政局、住建局、城管局、市场监督管理局、总工会、消防救援大队派员参加,全面开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”的原则,先后调阅了相关部门的大量原始资料,对相关人员逐一进行调查取证,通过周密细致的现场勘验、调查取证、分析对比,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接财产损失情况,认定了事故性质和责任,汲取总结事故教训以及加强和改进工作的整改措施。

经调查认定,景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋201号“1•25”亡人火灾事故是一起非安全生产责任事故。

一、火灾事故有关情况

(一)火灾基本情况。2024年01月25日16时21分,景德镇市消防指挥中心接报警称,景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋201号居民房发生火灾。火灾过火面积约40平方米,火灾烧毁民房内家具、电器及生活用品等,火灾造成1人死亡。

(二)起火建筑情况。起火建筑位于景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋,使用性质为住宅,砖混结构,地上6层,高度约18米,归属新厂街道一中路社区居委会。

二、火灾事故经过及扑救情况

(一)事故发生经过。据证人陈某某反映,2024年1月25日中午吃完饭后就到一中后门保卫室里面玩,一直坐到下午3点多,3点多的时候听到有人喊“着火了”(经后期调查取证并核对,该时间段约为下午4时17分至4时19分之间),是一个女人的声音在喊着火,感觉就是着火房子的女主人,后来看到一楼上面的平台上着火,平台上有泡沫箱、快递纸盒等物品,还有一块用来挡垃圾的塑料布,一楼姓朱的住户和保安一起用晾衣服的叉子把布勾下来,同时将平台上大量泡沫、纸壳勾落下来,再后来我就打了119报警,通话记录的时间是16时21分。

(二)灭火救援经过。2024年01月25日16时21分,景德镇市消防指挥中心接报警称,景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋201号居民房发生火灾。支队指挥中心接警后,立即调派昌江大道特勤站、曙光路消防救援站、为宇路消防救援站、浙江路专职队共4个队站,8辆消防车,54名消防救援人员前往处置,全勤指挥部遂警出动。16时28分首战力量特勤消防站到场,到场后进行现场了解,该起火建筑六层,住宅二楼着火,着火面积约40平方米,着火物质为杂物、家具等,指挥员立即下达侦察命令,进行内攻救人和火灾扑救,为宇路消防站架设六米拉梯从阳台处进行灭火,曙光路消防站进行警戒和供水,16时35分,特勤消防站对两道房门破拆完成,在客厅发现1名被困人员,立即将被困人员营救,移交给医护人员。16时50分,火灾被控制,17时26分火灾被完全扑灭。后经与医院工作人员确认,救出人员在送医途中死亡。

三、事故造成人员伤亡及经济损失情况

(一)死亡人员信息

徐静,女,籍贯系江西景德镇,身份证号码:360203xxxxxxxx1048。

(二)火灾经济损失情况

依据《火灾损失统计方法》(XF185-2014),统计火灾造成直接经济损失为91000元。

四、火灾事故调查情况

(一)事故直接原因

火灾发生后,市消防救援支队指挥中心迅速启动火灾调查区域协作预案,开展火灾事故调查。围绕起火时间、起火部位、人员活动、电气线路敷设、物品摆设和其他相关情况对报警人、当事人及最早发现火灾人员等5人进行了调查询问,制作询问笔录5份。通过对火灾现场勘验,综合复原勘验法、逐层勘验法,比对建筑内燃烧痕迹、烟熏痕迹和倒塌痕迹。经调查,认定起火时间为2024年1月25日16时10分许,综合认定起火部位位于景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋201号东侧阳台外侧距阳台护栏西侧0-1m,距阳台外侧南墙0-1.5m,距阳台外侧平台底部0-1.5m范围内。起火点位于景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋201号东侧阳台外侧距阳台护栏西侧0-0.5m,距阳台外侧南墙0-1m,距阳台外侧底部平台0-1m范围内。起火原因为生活用火不慎引燃周边可燃物蔓延成灾。

1、起火时间的认定

据以下调查证据:

据证人陈某某反映,2024年1月25日中午吃完饭后就到一中后门保卫室里面玩,一直坐到下午3点多,3点多的时候听到有人喊“着火了”(经后期调查取证并核对,该时间段约为下午4时17分至4时19分之间),是一个女人的声音在喊着火,感觉就是着火房子的女主人,后来看到一楼上面的平台上着火,平台上有泡沫箱、快递纸盒等物品,还有一块用来挡垃圾的塑料布,一楼姓朱的住户和保安一起用晾衣服的叉子把布勾下来,还勾了好多泡沫、纸壳下来,再后来我就打了119报警,通话记录的时间是16时21分。

据证人朱某某反映,2024年1月25日吃完午饭后,下午1-4点之间和其妻子、一中保安、陈师傅(报警人)在保安室外面晒太阳。下午4点多听到二楼住户(徐静)喊“着火了”,后来跑到201阳台楼下看到二楼阳台平台上火势很大,烟气也很大,后来用晾衣服的叉子帮忙把平台上的广告布和纸箱子勾下来。

根据调取的视频监控记录,2024年1月25日16时17分许起火建筑有烟冒出。

根据报警时间及相关证据,结合火灾发生发展蔓延规律和现场实际情况,认定起火时间为2024年1月25日16时10分许。

2、起火点起火部位的认定

据以下证人证言:

据证人陈某某、朱某某反映,2024年1月25日中午吃完饭后二人一直在一中后门保卫室里面玩,一直坐到下午4点多,听到有人(二楼户主徐静)喊“着火了”,于是跑近声音来源处,发现为二楼平台着火,火势很大,烟气也很大,朱某和保安一起用晾衣服的叉子把遮挡平台的塑料布勾下来,同时将平台上的大量泡沫、纸壳勾落下来。

据以下现场勘验痕迹:

经现场勘验景德镇市珠山区朝阳路东二路宿舍三栋一单元201号民房为南北朝向,东西布局。西部由北到南分别为客厅、次卧;东部由北到南分别为书房、小厨房、东阳台、卫生间、主卧、南阳台。起火房屋入户门为一个铁栅栏门(由南向北外开)和内部的一个木门(由北向南内开)组成。铁栏杆门有明显过火痕迹及烟熏痕迹且表面有高温烘烤变色痕迹。内部的木门全面过火烧毁,木门上部燃烧碳化痕迹较下部重,内侧较外侧碳化痕迹重。进入内部,起火房屋内地面被大量包装纸箱、快递包装及生活垃圾堆满,平均高度约1米。过火痕迹及烟熏痕迹均在地面1.1米以上。客厅东南侧过火较重,东南侧墙壁上部抹灰层脱落,可见红砖。东南置物架上摆放的微波炉全面过火,微波炉过火痕迹由北向南逐渐减轻且微波炉北侧有明显高温烘烤变色痕迹。客厅东南侧与卫生间连接的木门全面过火,木门过火痕迹上半部较下半部较重。客厅南侧墙壁由东向西分别是主卧及客卧两扇木门,南侧墙壁烟熏痕迹明显,墙壁上部有部分抹灰层脱落,可见红砖。主卧及客卧的木质门框和木门均过火碳化,且碳化痕迹上半部较下半部重,过火痕迹由东向西逐渐减轻。客厅西侧墙壁烟熏痕迹上半部较下半部重,地面上存在大量燃烧残留物及未过火的杂物。客厅北侧连接小厨房的门框上部有明显过火痕迹,过火痕迹自上而下逐渐减轻。北侧墙壁处有少量燃烧残留物。次卧堆积大量杂物,部分杂物过火,过火痕迹由北向南逐渐减轻。次卧南墙木质窗户没有过火痕迹,窗户上半部有少量烟熏痕迹。起火房屋南面主卧堆积大量杂物,主卧南墙木质窗户没有过火痕迹,窗户上半部有少量烟熏痕迹,主卧中部吊顶有明显过火痕迹,部分抹灰层脱落,吊顶处的电风扇高温烘烤变形情况北侧较南侧严重。主卧北侧木门内部门框过火痕迹严重,对比连接客厅外部的门框过火痕迹及碳化程度,主卧的木门门框外部的过火痕迹及碳化痕迹重于内部。起火房屋东南面的卫生间有少量烟熏痕迹,靠近东面阳台的窗户玻璃高温烘烤破碎,窗户内框过火痕迹明显,过火痕迹自上而下逐渐减轻。地面上存在少量燃烧残留物及未过火的杂物。起火房屋北侧书房连接小厨房的门框有过火痕迹,过火痕迹自上而下逐渐减轻。书房内部墙壁有少量烟熏痕迹,书房其他区域未过火。起火房屋东北面小厨房的东墙有大量烟熏痕迹,烟熏痕迹上半部较下半部重。小厨房靠东面墙壁摆放的橱柜有明显过火痕迹,过火痕迹由南向北逐渐减轻。小厨房地面上存在大量燃烧残留物及未过火的杂物。起火房屋东面阳台全面过火,地面上存在少量燃烧残留物及未过火的杂物。对起火房屋东侧阳台外侧距阳台护栏西侧0-1m,距阳台外侧南墙0-2.1m,距阳台外侧平台底部0-1.5m范围内进行专项勘验。未发现电气线路和用电器具。阳台前沿平台有明显过火及烟熏痕迹,平台南侧墙壁有部分抹灰层脱落。

综上,综合认定起火部位位于景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋201号东侧阳台外侧距阳台护栏西侧0-1m,距阳台外侧南墙0-1.5m,距阳台外侧平台底部0-1.5m范围内。起火点位于景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋201号东侧阳台外侧距阳台护栏西侧0-0.5m,距阳台外侧南墙0-1m,距阳台外侧底部平台0-1m范围内。

3、起火原因认定

(1)排除雷击的依据:据调查,起火当日当地无雷暴天气,故可以排除雷击引起火灾的可能性。

(2)排除放火的依据:根据现场勘验、调查询问及监控视频,起火点处不具备外人放火的条件。

(3)排除外来火源的依据:起火场所附近没有烟囱,火灾发生时,无人燃放烟花鞭炮、焚烧垃圾等现象,另外,起火前3小时风向由西北风向东南风变化,风速分别为1.5、1、0.9,不足以将外来火源吹到起火建筑内部,故可以排除外来火源引发火灾的可能。

(4)排除自燃的依据:起火点位于景德镇市珠山区朝阳路东二路3栋201号东侧阳台外侧距阳台护栏西侧0-0.5m,距阳台外侧南墙0-1m,距阳台外侧底部平台0-1m范围内,范围内堆放物品为纸箱等物品,且不符合自燃引起火灾的特征,故可以排除自燃引起火灾的可能性。

(5)排除电气线路故障的依据:起火部位为阳台外侧,无电气线路经过,故可以排除电气线路故障引起火灾可能性。

结合火灾发生规律、现场勘验、走访调查及视频监控情况,综合认定起火原因为生活用火不慎引燃周边可燃物蔓延成灾。

(二)事故间接原因

1、起火建筑内易燃可燃物较多

起火建筑为砖混结构,但建筑内地面被大量包装纸箱、快递包装及生活垃圾堆满,平均高度约1米,起火以后蔓延迅速。

2、消防安全意识和逃生自救能力不到位

火灾发生后,徐静未第一时间逃生,而是在阳台处呼救并尝试灭火,发现火势不能扑灭后才进行逃生,后在逃生过程中被房屋内堆放的物品阻碍并吸入烟气,最终无法逃出火场。以上反映出消防安全意识淡薄,消防安全常识欠缺,应急逃生自救能力缺乏。

五、火灾事故责任处理意见

该火灾发生在居民房内,不属于消防大队、公安派出所列管范围,火灾原因为生活用火不慎引燃周边可燃物蔓延成灾,不涉及末端消防管理及消防监督管理情况。

六、整改措施和教训总结

为进一步总结教训,提出切实可行的针对性整改措施,防范此类事故再次发生,根据《消防安全责任制实施办法》(国办发 〔2017〕87 号)和《江西省人民政府办公厅关于深入贯彻落实习近平总书记重要训词精神推进全省消防救援事业高质量发展的意见》(赣府厅发〔2019〕22号)等文件精神,现提出以下意见:

(一)落实消防安全责任,加强基层基础建设。一是加强组织建设。要督促各乡镇(街道)成立消防安全委员会,统筹辖区消防安全工作;督促村(居)委会建立健全消防安全组织,明确消防安全管理人,推动村(居)委会切实履行消防安全职责;要将消防工作融入县乡村综治中心实体化和“多网合一”网格化管理,开展经常性防火检查。二是落实工作载体。要结合部消防救援局《关于大力推进基层消防监管力量建设的通知》的有关要求,依托乡镇政府专职消防队成立消防所,落实2至3名事业编人员具体负责,通过授权或委托方式开展消防行政执法,组织开展防火巡查和日常消防宣传,并与公安派出所开展联查联防;对不具备条件成立消防所的乡镇(街道),暂由综合执法队伍承接消防工作;同时,建立完善基层火灾隐患查处、移送、督办、整改等机制,实现“闭环”管理。三是加强属地监管。全面完成三项消防执法事项认领工作,做好乡镇赋权落地工作,对占用消防通道、电动车入楼充电、野外焚烧三种违法行为实施处罚。

(二)加强基层微型消防站建设,推动发挥实效。微型消防站是初期火灾扑救最前沿的力量,是消防社会化、全民化的重要途径,若能发挥作用,将大大减少火灾人员伤亡及财产损失。珠山人民政府要督促各乡镇(街道)落实消防工作经费,推动未建立微型消防站的辖区各村(居)委会按照《微型消防站建设与管理规范》(DB 36/T 1087—2018)的有关要求,以“有人员、有器材、有战斗力”为标准,深化社区、村微型消防站建设,加强队伍建设,定期组织训练演练,加强消防装备配备;已建成但装备配备、人员配置不符合要求的村(居)委会,要推动完善,同时重点解决社区、村微型消防站“建而不用”的问题,切实发挥救早、灭小和扑救初起火灾的作用。

(三)加强特殊人群消防安全守护,开展电气专项治理。珠山区人民政府要督促各乡镇(街道)组织基层力量,对辖区逐家逐户开展“敲门”行动,重点对电气、燃气、火源、可燃物开展 “四个必查”,开展宣传提示、帮扶解决问题,建立隐患清单台账,并抓好“对账消患”。同时督促市场监管部门加强电线电缆、家用电器、电动自行车等电气产品的源头监管,重点检查电器产品生产企业、批发市场、销售储存仓库、销售门店等场所,加大产品质量抽查力度,从严查处销售无证或伪造、冒用认证证书、无厂名、厂址等来源不明和不合格商品的违法行为。

(四)加强家庭消防安全宣传,做好警示教育。要根据“小火亡人”的规律和特点,制作典型火灾事故案例宣传片,加强社会面的警示宣传教育;要根据村(居)民生活实际,督促乡镇(街 道)、村(社区)工作人员和消防安全网格员上门入户开展“面 对面、手把手”的消防安全宣传教育,常态化组织对辖区群众进行分批培训,进一步提升广大人民群众消防基本技能;要广泛通过微信、抖音、快手等新媒体和传统媒体,以及“村村通”广播、乡村小喇叭等宣传媒介,精准向目标人群播发有针对性的消防安全常识,提高群众消防安全知识知晓率。

                                       珠山区“1•25”火灾事故调查组

                                              2024年3月15日