在执法模式上,实现 “单兵作战” 向 “协同共治” 的转型突破。为破解以往医保部门单打独斗的监管瓶颈,区医保局在区委、区政府的统筹部署与大力支持下,以专项整治为重要抓手,联合卫健、市场监管等多部门建立健全信息共享、线索移交、联合办案、成果互认的常态化协作机制。通过统筹整合各部门执法力量,对全区医疗机构、零售药店开展全方位、无死角的拉网式排查,构建起 “上下联动、部门协同、齐抓共管” 的医保基金监管新格局。截至目前,全区累计自查梳理问题 189 个,完成整改 177 个,整改率达 93.6%;医保部门向纪检监察机关移送问题线索 7 条,向卫健部门移送行业监管线索 4 条,向市场监管部门移送药品追溯码相关线索 12 条,形成了整治合力与震慑效应。

在监管方式上,推动 “事后追责” 向 “全程防控” 的创新升级。聚焦医保基金监管精准化、智能化需求,积极创新监管手段,强化大数据监管技术应用,推动辖区定点医药机构全面嵌入医保监管规则与内控标准,引导医疗机构主动加强自我管理、自我约束,筑牢医保基金事前防控防线。针对精神卫生机构治疗规范难、监管难度大等行业痛点,创新推行分段式计费模式,将精神类疾病住院床日付费由以往的全程固定标准,优化为按治疗阶段差异化付费的动态标准,从制度设计上遏制过度医疗、“压床住院” 等违规行为。同时,创新推行医保支付资格 “驾照式扣分制” 管理,将监管责任精准延伸至医务人员、药店经营管理人员等具体责任主体,实现 “机构监管” 与 “个人追责” 的双重覆盖。截至目前,通过 “驾照式扣分”、约谈提醒等方式,累计追责问责 40 人,清缴追回违规使用医保基金 711.96 万元,较去年同期增幅超 200%,监管实效显著提升。

在服务模式上,完成 “坐等上门” 向 “主动服务” 的理念转变。针对老年群体、残疾人、孤寡老人等特殊群体办事 “跑腿难、多跑路” 的民生痛点,区医保局主动延伸服务触角,创新开展医保 “帮代办” 暖心服务。组织工作人员化身政策 “宣传员”、民情 “收集员”、问题 “解决员”,深入社区、村组走街串巷,动态摸排特殊群体参保缴费、待遇享受等情况,为行动不便的特殊群体提供 “一对一” 精准上门服务,涵盖医保参保登记、信息变更、异地就医备案、待遇申领等高频事项。截至目前,累计为辖区 279 名特殊群体提供上门代办服务,成功帮助解决医保相关实际问题 410 件,群众满意度达 98% 以上,以有温度的服务切实增强了群众的获得感、幸福感、安全感。